Вторичная артериальная гипертензия классификация

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия — симптомы и лечение Артериальная гипертония – далеко не редкое заболевание. Чем старше становится человек, тем.

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия — симптомы и лечение



Артериальная гипертония – далеко не редкое заболевание. Чем старше становится человек, тем больше вероятность наличия у него гипертонии.

Оглавление:

Встречается такая патология и у молодых. Никто не застрахован от развития серьезных осложнений, поэтому в любом возрасте необходимо проводить адекватное и своевременное лечение.

Выделяют первичную, или эссенциальную, артериальную гипертензию – врачи именуют ее «гипертоническая болезнь». Она встречается гораздо чаще и характеризуется стойким увеличением уровня давления в сосудах при отсутствии какой-либо причины. Подобную болезнь еще называют идиопатической. Еще есть вторичная гипертензия, возникающая вследствие патологии какого-либо органа или системы.

Описание заболевания

Вторичная, или симптоматическая артериальная гипертензия, – это патология, при которой регистрируется повышение цифр артериального давления (АД), обусловленное другим заболеванием и носящее вторичный характер. Например, при поражении почек, сосудов, эндокринной системы. Регистрируется в 5-10 % случаев среди людей, имеющих повышенное АД. Однако если принимать во внимание злокачественное течение гипертонии, то частота встречаемости достигает уже 20 %. Нередко регистрируется у молодых – в 25 % случаев в возрасте до 35 лет.

Растет вероятность развития тяжелых осложнений, например, инфаркта или инсульта даже у людей молодого возраста. Терапевтическое воздействие подразумевает лечение первичного заболевания, вызывающего повышение давления. Коррекция уровня артериального давления с помощью лекарственных препаратов при нелеченом первичном заболевании чаще всего эффекта не дает.



Классификация по этиологическому фактору

В зависимости от причины возникновения вторичной гипертензии выделяют следующие виды заболевания.

Почечная артериальная гипертензия

В данном случае развитие гипертонии провоцируют заболевания почек:

  1. Поражение почечных артерий – одна из наиболее часто встречающихся причин. Ее еще называют вазоренальная гипертензия. Почки имеют очень большое значение в регуляции артериального давления, поэтому при недостаточном их кровоснабжении в кровь начинают выделяться вещества, повышающие системное АД для обеспечения почечного кровотока. Речь идет о ренин-ангиотензиновой системе. Причины плохого кровоснабжения могут быть самые разные: врожденная патология почечных артерий, атеросклероз, тромбоз, сдавление извне объемным образованием.
  2. Поликистоз почек – наследственно обусловленное заболевание, вызывающее грубые изменения в виде появления большого количества кист и, вследствие этого, нарушения функции органа вплоть до развития терминальной почечной недостаточности.
  3. Воспалительные процессы в почках — хронический пиелонефрит, гломерулонефрит. Гораздо реже, но все же могут вызывать вторичные изменения в виде повышения АД.

Эндокринная артериальная гипертензия

Повышение АД провоцируется заболеванием органов эндокринной системы, а именно:

  1. Синдромом Иценко-Кушинга. В основе патогенеза этого заболевания лежит поражение коркового слоя надпочечников, вследствие чего происходит усиленная выработка глюкокортикостероидов. Такие процессы приводят к повышению АД, а также вызывают характерные внешние изменения пациента.
  2. Феохромоцитомой – заболеванием, поражающим мозговой слой надпочечников. Встречается нечасто, однако, приводит к злокачественной форме артериальной гипертонии. Из-за сдавления опухолью внутреннего слоя надпочечников происходит выброс адреналина и норадреналина в кровь, это вызывает постоянное или кризовое повышение давления.
  3. Синдромом Кона (первичным гиперальдостеронизмом) – опухолью надпочечника, приводящей к повышению уровня альдостерона. В результате развивается гипокалиемия и повышение АД, плохо поддающееся медикаментозной коррекции.
  4. Заболеваниями щитовидной железы — гиперпаратиреозом, гипер- и гипотиреозом.

Гемодинамическая или сердечно-сосудистая артериальная гипертензия

Возникает в результате вовлечения в патологический процесс магистральных сосудов, а именно:

  1. Коарктацией, или сужением аорты, – врожденным заболеванием, при котором отмечается повышенное давление в артериях, отходящих от аорты выше места сужения и пониженное артериальное давление ниже места сужения. Например, регистрируется большая разница между АД на руках и ногах.
  2. Открытым артериальным протоком.
  3. Недостаточностью аортального клапана.
  4. Поздними стадиями хронической сердечной недостаточности.

Виды артериальных гипертензий



Артериальная гипертензия центрального генеза

Повышение АД вызвано первичным заболеванием головного мозга со вторичным нарушением центральной регуляции. К таким заболеваниям относят инсульт, энцефалит, травмы головы.

Гипертензия лекарственной этиологии

Речь идет о приеме препаратов определенных групп, которые могут вызывать АГ, например, оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды.

  • беременность;
  • злоупотребление алкоголем;
  • синдром позвоночной артерии;
  • аллергию.

Симптомы и методы выявления

Симптоматика как при первичной, так и при вторичной АГ в целом сходна. Отличие состоит в том, что вторичная АГ сопровождается проявлениями основного заболевания. Повышение артериального давления может происходить бессимптомно. Иногда возникают такие жалобы, как головная боль, чувство сдавления в висках, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, покраснение лица, общая слабость, тошнота. Диагностика основана на анализе жалоб, физикальном обследовании и инструментальных методах, которые могут варьироваться в зависимости от состояния пациента.

Диагностика описываемого вида гипертензии затруднена вследствие большого перечня заболеваний, которыми она может быть вызвана. Существует несколько признаков, нехарактерных для гипертонической болезни. При наличии этих симптомов можно заподозрить вторичный характер недуга и продолжить обследование:

  1. Повышение АД у людей молодого возраста.
  2. Внезапное острое начало заболевания сразу с высоких цифр АД. Для гипертонической болезни характерно медленно прогрессирующее течение с постепенным ростом цифр АД.
  3. Злокачественное течение – с самого начала повышенные цифры артериального давления слабо реагируют на лечение, характерна устойчивость к стандартной гипотензивной терапии.
  4. Симпатоадреналовые кризы.

Наличие этих признаков должно натолкнуть врача на мысль о вторичном характере заболевания. В таких случаях необходимо продолжить диагностический поиск для выявления первичной патологии. Предполагаемый диагноз и сопутствующие симптомы определяют методы обследования, которые будут использованы у данного пациента.

При подозрении на почечный характер гипертензии диагностика будет включать анализ мочи общий, по Нечипоренко, посев мочи для определения возбудителя, определение количества белка в моче, УЗИ почек, внутривенную урографию. Для исключения сужения просвета почечных артерий проводится УЗИ почечных артерий, магнитно-резонансная ангиография, компьютерная томография с сосудистым контрастированием.



Кроме того, по степени изменения систолического и диастолического артериального давления можно заподозрить тот или иной генез заболевания. При патологии почек чаще всего повышается преимущественно диастолическое давление, для гемодинамической АГ характерно изолированное повышение систолического АД. При эндокринном генезе чаще наблюдается систоло-диастолическая артериальная гипертензия.

Способы лечения

Стандартное лечение общепринятыми гипотензивными препаратами при вторичном характере заболевания обычно эффекта не дает или помогает незначительно. Если в ходе диагностического поиска было выявлено первичное заболевание, вызывающее повышение АД, необходимо провести лечение первичной патологии:

  1. При наличии опухоли или другого объемного образования в почках или надпочечниках по возможности проводится хирургическое лечение.
  2. При воспалительных заболеваниях в почках (пиелонефрите) проводится курс антибактериальной и противовоспалительной терапии.
  3. При заболеваниях щитовидной железы осуществляется медикаментозная коррекция гормонального фона.
  4. При гемодинамической этиологии гипертензии, выраженном сужении аорты или пороке сердца необходимо кардиохирургическое лечение, а также медикаментозная коррекция сердечной недостаточности.
  5. Если причиной стал прием лекарств, пациенту следует прекратить прием таких препаратов.
  6. При гипертонии центрального генеза по возможности компенсируется первичное заболевание, проводится консервативное (при инсульте) или оперативное лечение (например, при опухоли головного мозга).
  7. Аномалии в сосудах почек по возможности подразумевают хирургическую коррекцию.

Параллельно с лечением первичного заболевания проводится и антигипертензивная терапия, то есть медикаментозное снижение артериального давления. Она включает применение гипотензивных препаратов основных групп: ингибиторов АПФ, антагонистов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, диуретиков, гипотензивных препаратов центрального действия. Для каждого пациента подбирается индивидуальная схема лечения в зависимости от первичного заболевания, наличия противопоказаний, индивидуальных особенностей, сопутствующей патологии.

Вторичная гипертония – непростое заболевание, требующее особого внимания врачей, тщательного обследования, подбора эффективного метода лечения. Проблема актуальна в современной медицине, поскольку данное заболевание плохо поддается стандартной медикаментозной коррекции, имеет чаще злокачественное течение, нередко болезни подвержены молодые люди.

Своевременное выявление, правильная диагностика и адекватное лечение помогут вовремя остановить неблагоприятное течение заболевания и предотвратить возможные неприятные осложнения.



Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Источник: http://cardio-life.ru/gipertoniya/vtorichnaya-gipertenziya.html

Вторичная артериальная гипертензия: причины и лечение

У пациентов, которые жалуются на частое повышение давления, может быть диагностирована вторичная артериальная гипертензия. С данным заболеванием обычно сталкиваются мужчины и женщины старшего возраста. Однако врачи в последнее время стали замечать, что его признаки проявляются у более молодых людей.

Что такое вторичная артериальная гипертензия

Вторичная или же симптоматическая артериальная гипертензия наблюдается при поражении внутренних органов и систем. Повышение кровяного давления нередко возникает на фоне хронических заболеваний, которые время от времени дают о себе знать. Первичная гипертензия с трудом поддается диагностике. Этого нельзя сказать о вторичной форме болезни. Факторы, вызывающие ее, быстро становятся очевидными.

Международная классификация болезней содержит информацию о симптоматической гипертензии. Ее код по МКБ 10 – I15.



Симптомы

Гипертоническую форму болезни сердечно-сосудистой системы легко распознать по повышению артериального давления. Этот симптом наблюдается при всех видах патологии. Вторичная гипертензия, подробное описание которой можно отыскать в МКБ 10, распознается по следующим признакам:

  • Головокружения;
  • Черные мушки перед глазами;
  • Головные боли;
  • Шум в ушах;
  • Учащенный пульс;
  • Отечность конечностей, особенно после пробуждения;
  • Чувство тревоги и раздражительности;
  • Слабость;
  • Тошнота.

Проявление симптомов разнообразно

При вторичной артериальной гипертензии проявляются не все симптомы. Иногда клиническая картина заболевания ограничивается лишь повышением кровяного давления. Наиболее выраженная симптоматика наблюдается у пациентов, которые страдают от заболевания нейрогенного вида. В этом случае у них дополнительно развивается тахикардия, появляются потливость и судороги.

Если гипертензия вызвана проблемами в работе почек, то пациенту сложно будет избежать ухудшения зрения и головных болей.

В самом начале развития патологический процесс может вовсе не давать о себе знать. Человек будет ощущать лишь легкое недомогание, которое многие оправдывают банальной усталостью. Хотя на самом деле оно указывает на зарождение опасного заболевания, к лечению которого желательно приступить немедленно.

Очень важно отличать первичную и вторичную форму артериальной гипертензии. В последнем случае будут замечены такие особенности:

  • Не получается снизить давление при помощи традиционных препаратов;
  • Повышение АД происходит внезапно;
  • Высокое давление является устойчивым;
  • Нарушение наблюдается у молодых людей в возрасте от 20 лет или пожилых мужчин и женщин после 60 лет;
  • Происходят симпато-адреналиновые кризы.

Точно поставить диагноз пациенту с жалобами на ухудшение общего состояния здоровья удастся во время его обследования в кабинете врача.

Важная особенность вторичной гипертензии — невозможность понизить давление гипотензивными препаратами

Причины

Причины вторичной гипертензии медики условно разделяют на несколько групп. Все они зависят от того, заболевание какого органа привело к увеличению значений артериального давления.

· Задержка жидкости в организме;



· Болезни щитовидной железы, протекающие на фоне гипотиреоза или гипертиреоза;

· Повышение внутричерепного давления;

· Опухоль головного мозга;

· Злоупотребление оральными контрацептивами, в составе которых находятся эстрогены;

· Длительный прием глюкокортикоидов.

Довольно часто артериальная гипертензия вторичной формы развивается у людей, которые регулярно употребляют алкогольные напитки. Поэтому к числу причин развития патологического процесса можно отнести также хронический алкоголизм.

Алкоголики — в группе риска



Классификация

Существуют различные виды, на которые поделены вторичные гипертензии. Они могут отличаться друг от друга симптоматикой и методами лечения.

Почечная гипертензия

Вторичная гипертензия этого вида является наиболее распространенной. Она встречается в 80% случаев. Данное нарушение развивается на фоне приобретенных или врожденных повреждений структуры почек или артерий, которые их питают.

Выраженность гипертензии зависит от того, как быстро происходит закупоривание почечной артерии и как именно протекает само заболевание, ставшее ее первопричиной. Обычно на самом раннем этапе развития почечной патологии у пациентов давление не повышается. Гипертензия проявляет себя лишь после того, как произойдет значительное поражение тканей выделительного органа.

К такому исходу приводит и другое заболевание, которое называют гломерулонефритом. Оно тоже имеет инфекционный характер. Зачастую данная патология выступает в качестве осложнения у больных, страдающих от ангин.

Почечная гипертензия часто встречается у молодых пациентов. Если не начать ее лечение, то избежать развития почечной недостаточности будет очень сложно. Стоит обратить внимание, что при инфекционном заболевании риск злокачественного течения гипертонии равняется 12%.



Эндокринная гипертензия

Если у человека имеются проблемы с железами внутренней секреции, то у него может развиваться эндокринная гипертензия. Данное состояние нередко диагностируется у пациентов, у которых выявлен тиреотоксикоз. Так называют болезнь щитовидной железы, которая проявляется в виде повышенного выделения гормона тироксина в кровь. При подобных нарушениях происходит увеличение значений систолического давления. При этом диастолическое АД остается нормальным.

Эндокринная гипертензия развивается при следующих заболеваниях:

  1. Феохромоцитома. Гипертензию рассматривают как главный симптом опухоли надпочечников. При феохромоцитоме повышенное АД является или стабильным, или приступообразным;
  2. Синдром Конна. Симптоматическая патология в данном случае характеризуется увеличенным продуцированием гормона альдостерона. Из-за него натрий задерживается в организме. В результате этого количество микроэлемента в крови становится избыточным;
  3. Синдром Иценко-Кушинга. От гипертензии страдает около 80% пациентов с данным заболеванием. Оно распознается по специфическим изменениям тела. К примеру, у человека может стать более плотным туловище или лицо принять одутловатую форму. При этом конечности остаются в нормальном состоянии;
  4. Климакс. Женское заболевание, которые вызывается угасанием половой функции. В таком состоянии часто происходят скачки артериального давления.

Эндокринная гипертензия, как и другие виды заболевания, хорошо поддаются лечению, если оно было начало своевременно.

Нарушения в эндокринной системе также могут вызвать повышенное АД

Нейрогенная гипертензия

Заболевание обуславливается нарушением в работе центральной нервной системы. Высокое АД – не единственный симптом, указывающий на нейрогенную гиперплазию. Ее распознают также по таким признакам:



Лечебная терапия, которая предлагается при нейрогенной гипертензии, основывается на устранении поражений головного мозга.

Гемодинамическая гипертензия

Вторичные или же симптоматические артериальные гипертензии гемодинамического вида развиваются на фоне поражения крупных артерий и сердца. К ним относятся:

  1. Атеросклероз;
  2. Сужение аорты;
  3. Порок митрального клапана;
  4. Сердечная недостаточность;
  5. Систолическая гипертония.

Как правило, ни одно из этих заболеваний не является единственной причиной вторичной гипертензии. Она развивается на фоне 2 патологических процессов, к примеру, хронического пиелонефрита и стеноза почечных артерий.

Лекарственная гипертензия

Развитие вторичной артериальной гипертензии вполне может быть спровоцировано неправильным приемом лекарственных препаратов. Определенная группа медикаментозных средств имеет в перечне своих побочных эффектов и осложнений данное болезненное состояние.

При лекарственной гипертензии скачки артериального давления могут иметь приступообразный или затяжной характер. Как правило, подобные реакции возникают в результате применения в лечебных целях таких препаратов:


  1. Оральные контрацептивы;
  2. Противовоспалительные средства нестероидного типа;
  3. «Циклоспорин».

Если пациент продолжит принимать препараты, ухудшающие его состояние, то у него могут развиться обширные патологии головного мозга.

Гипертензия может быть побочным эффектом от применения медикаментов

Диагностика

Диагностика симптоматических артериальных гипертензий состоит из прохождения нескольких стандартных процедур. Данное нарушение распознается по систоло-диастолическим или систолическим шумам, которые слышны в области эпигастрия.

Этот признак обычно указывает на наличие стеноза артерий почек.

Чтобы измерить текущие показатели АД, врач попросит пациента занять положение стоя, а после лежа. Замеры проводят в состоянии покоя и по завершению физической нагрузки. Благодаря разнице между значениями давления специалист сможет определить ряд вторичных синдромов, которые встречаются при такой форме гипертензии.

Потребуется изучение состояния артерии при вторичной артериальной гипертензии, которая страдает при почечных патологиях. Обязательным является проведения УЗИ выделительных органов, дополненное сцинтиграфией, допплерографией и ангиографией с предварительным контрастированием.



Если врач подозревает развитие нефрогенной гипертензии, он проведет полное обследование пациента, используя инструментальные и лабораторные методы диагностики. Больной пройдет общие анализы мочи и крови, а также бакпосев на предмет присутствия в организме инфекции бактериального типа.

Из-за того, что причин, которые спровоцировали появление вторичных гипертоний, может быть несколько, диагностирование дополняют методами КТ и МРТ. Если в организме присутствует опухоль, то обязательно назначается биопсия.

Лечение

Лечение симптоматической формы артериальной гипертензии не является стандартным. Врач не сможет предложить пациенту медикаменты, которые помогают уменьшить значения АД. Они не дадут особого результата. В данном случае требуется воздействовать конкретно на первопричину, объясняющую стойкое повышение кровяного давления.

Терапия при вторичной гипертензии может быть двух видов. При неосложненном течении болезни рекомендуют ограничиться медикаментозным курсом. Если же его эффективность недостаточная, приходится обратиться к более радикальным методам лечения.

Медикаментозные препараты

Лечение лекарственными препараты не всегда дает положительный результат. Поэтому его рекомендуют совмещать с хирургической терапией. В комплексе данные методы помогают сократить количество приступов гипертензии, привести в норму артериальное давление и продлить ремиссию.



Интенсивную терапию медики советуют дополнять комплексным антигипертензивным лечением. Она требует приема ряда медикаментов разных фармакологических групп:

  • Гипотензивные средства – «Моксонидин»;
  • Ингибиторы АПФ – «Эналаприл», «Фозиноприл», «Каптоприл»;
  • Антагонисты кальциевых каналов – «Кордафен», «Верапамил»;
  • Диуретики – «Индапамид», «Фуросемид»;
  • Бета-блокаторы – «Пиндолол», «Тимолол».

Лекарства лучше всего действуют в комплексе друг с другом. Поэтому прием всего одного препарата является нецелесообразным.

При гипертензии обычно назначают несколько препаратов различного действия

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится в том случае, если во время диагностики у пациента были выявлены доброкачественные или злокачественные опухоли, которые являются причиной повышенного давления.

Разновидность оперативных процедур определяется для каждого больного в индивидуальном порядке. Все зависит от первичного заболевания, возраста пациента, характера патологического процесса и его тяжести.



Профилактика

Профилактические мероприятия, которые помогают уменьшить вероятность развития вторичной гипертензии, являются общими для всех пациентов. Улучшить свое общее самочувствие и избежать частых скачков кровяного давления помогает соблюдение следующих правил:

  1. Необходимо регулярно гулять на свежем воздухе;
  2. Стоит избегать стрессовых ситуаций;
  3. Желательно привести в норму вес, если у человека есть склонность к полноте;
  4. Нужно отказаться от вредных привычек;
  5. Рекомендуется ограничить суточную порцию соли.

При необходимости в качестве профилактики врач назначит пациенту ряд препаратов, которые помогут поддерживать его здоровье.

В России ежегодно происходит от 5 до 10 миллионов обращений в скорую медицинскую помощь по поводу повышения давления. Но российский врач-кардиохирург Ирина Чазова утверждает, что 67% гипертоников вообще не подозревают, что они больны!

Каким образом можно обезопасить себя и побороть болезнь? Один из многих вылечившихся пациентов — Олег Табаков, рассказал в своем интервью, как навсегда забыть о гипертонии.

Копирование материалов сайта разрешено только в случае указания активной индексируемой ссылки на сайт gipertoniya.guru.



Внимание! Информация, опубликованная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению. Обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом!

Источник: http://gipertoniya.guru/info/vtorichnaya-arterialnaya-gipertenziya/

Вторичная артериальная гипертензия классификация

ВТОРИЧНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

К группе вторичных артериальных гипертензий относят такие фор­мы повышения АД, которые патогенетически связаны с заболеваниями или повреждениями внутренних органов, которые принимают участие в регуляции АД. Артериальная гипертензия может быть ведущим признаком, и тогда ее указуют в диагнозе, например, «реноваскулярная» или «ренопаренхиматозная артериальная гипертензия». В других случаях повышения АД — это лишь один из многих признаков заболевания, например при болезни Иценко — Кушинга, феохромоцитоме, первичном гиперальдостеронизме.

Вторичные гипертензии составляют 5 % всех артериальных гипертензий, хотя Г.Г. Арабидзе дает высшие цифры (25 — 35 %) их распостраннености. Вторичную гипертензию следует заподозрить:



1) если артериальная гипертензия резистентна к лечению за трикомпонентною схемой;

2) наблюдается ухудшение течения артериальной гипертензии, которая раньше поддавалась медикаментозной коррекции;

3) артериальная гипертензия имеет быстро прогрессирующий и (или) злоякис­ний перебежал (частые тяжелые осложнения в молодом и пожилом возрасте);

4) в семейном анамнезе нет сведений о гипертензии. Комитет экспертов ВООЗ классифицирует вторичные артериальные гипертензии по этиологическому признаку, выделяя 7 основных групп.

Классификация артериальной гипертензии по этиологическому признаку (адаптировано по В.З. Нетяженко , Є. П. Свищенко, 1997)



А. Эссенциальная, или первичная, артериальная гипертензия — гипертензивна болезнь.

В. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.

Причины вторичной артериальной гипертензии:

1. Лекарственные или экзогенные вещества (гормональные противозачаточные средства— ко нтрацептивы; глюкокортикостероиды; минералокортикоиды; симпатичные амины); ингибиторы МАО в сочетании с эфедрином, тирамином или продуктами с высоким содержанием тирамина (некоторые сорта сыра и отдельные марки красного вина, маринованная селедка, печень цыплят, бобы, шоколад, бананы); корень солодки, карбеноксолон; нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, аспирин в больших дозах); циклоспорин; эритропоэтин.

2. Заболевание почек. Ренопаренхиматозни гипертензии (ишемия коркового вещества почек): двусторонние — острый гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; поликистоз почек; диффузные заболевания соединительной ткани почек (волчаковий нефрит, склеродермическая почка, артерииты); диабетическая нефропатия (диабетический гломерулосклероз); гидронефроз; прирожденная гипоплазия почек; травмы почек; интерстициальный нефрит при подагре; гиперкальциємия; фенацитинова (парадетамолова) нефропатия; амилоидно-сморщенная почка; первичная задержка соли (синд­ромы Лиддла, Гордона); односторонние — хронический пиелонефрит; гипоплазия и другие прирожденные дефекты почек; мочекаменная болезнь; обструктивная уропатия; гидронефроз; нефроптоз; ренинсекретуюча опухоль почек; ги­пернефроидный рак почки; плазмоцитома; нефробластома (опухоль Вильямса); травма почки (периренальна гематома); болезнь пересаженной почки.



• Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия, или ренинзависимая гипертензия.

• Ренопривная гипертензия (медулярний некроз почек).

3 . Болезни надпочечников.

• Поражение коркового вещества надпочечников: болезнь и синдром Иценко— Ку шинга, первичный альдостеронизм (болезнь Конна), прирожденая гиперплазия надпочечников.

• Поражение мозгового вещества надпочечников: феохромоцитома, расположенные вне надпочечников, злокачественные новообразования; болезни щитообразной железы: гипотиреоз, дифузний токсичный зоб; акромегалия, гиперпаратиреоз (гиперкальциємия).



4. Кардиоваскулярные гипертензии : атеросклероз аорты (атеросклеротическая гипертензия), коарктация аорты, аортиты (неспецифический аортоартериит, сифилитический аортит), недостаточность клапана аорты, полная атриовентрикулярная блокада, прирожденая и травматическая аневризмы аорты, еритремия, хроническая застойная сердечная недостаточность.

5. Осложнение беременности (гестоз беременных).

6. Неврологические заболевания: повышение внутричерепного давления; диэнцефальный синдром Пенфилда: опухоли, кисты, травмы голов­ного мозга; энцефалит; дыхательный ацидоз (задержка СО 2 ); апноэ во время сна; тотальный паралич конечностей (квадроплегия); бульбарний полиомиелит; хроническая ишемия головного мозга в результате сужения сонных и позвоночных артерий; острая порфирия; отравление свинцом, таллием; синдром Гиена — Барре.

7.Артериальные гипертензии, индуктируемые хирургическим вмешательством: постоперационная гипертензия.

Характеристика вторичных артериальных гипертензий, которые встречаются чаще.

Из вторичных гипертензий в практике терапевта чаще всего встречаются ренальные гипертензии — ренопаренхиматозные, ренопривные и реноваскулярные, которые отличаются между собою за механизмом развития.

При ренопаренхиматозных гипертензиях имеет место ишемия коркового вещества почек за счет диффузного сужения артериол и междольковых артерий, что возникает при гломерулонефритах, волчаковому нефрите, склеродермии, узелковому нолиартериите, последствии ишемии коркового вещества почек является гиперпродукцией ренина.

Ренопривний механизм гипертензии характерен для медулярного некроза почек (некроз почечных сосочков), когда происходит деструкция интерстициальных клеток, которые производят депресорни вещества.

Гипертензия при хроническом пиелонефрите — результат действия ишемического и ренопривного факторов.

При односторонних заболеваниях почек (гидронефроз, поликистоз, прирожденная гипоплазия почек) могут включаться как ренинзависимые (ишемические), так и рениннезависимые механизмы гипертензии. Роль ренопривного механизма растет с прогрессом процессов сморщения почек и атрофии их паренхимы.

Значительное количество случаев ренопаренхиматозной гипертензии, особенно в стадии почечной недостаточности, относят к объе м- , натрий-зависимой артериальной гипертензии (уменьшение концентрации натрия обеспечивает нормализацию АД).

Диабетическая нефропатия и артериальная гипертензия . Другое название этого состояния — нефропатичний синдром Киммелстила — Вилсона (интеркапилярний гломерулосклероз). АД повышается в результате увеличения количества обмен неспособного натрия и объема внеклеточной жидкости, а также избыточной чувствительности резистивных сосудов к норадреналину и ангиотензину II. При этом в крови уровень адреналина, норадреналина, дофамина, кортизола, ренина, альдостерона остается нормальным или снижает­ся, однако быстро развивается и прогрессирует почечная недостаточность.

Реноваскулярная (вазоренальная) артериальная гипертензия . В основе заболевания лежит одностороннее (реже двустороннее) сужение почечной артерии или ее большой ветви.

Существуют три основных причины стеноза этих сосудов:

1) фиброзно-мышечная дисплазия;

3) неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).

Обследованию для исключения реноваскулярной гипертензии подляга­ють больные с такими признаками:

1) тяжелая гипертензия (диастоличний АД больше чем 120 мм рт. ст.);

2) гипертензия рефрактерна к лечению;

3) внезапное появление артериальной гипертензии (больше чем 180/

105 мм рт. ст.) у больных в возрасте до 30 или у лиц возрастом сверх 50 лет;

4) наличие систоличного шума в участке проекции брюшной части

аорты с распространением в реберно-позвоночный угол;

5) повышение уровня креатинина в плазме крови неопределенной етиоло­гии, особенно если возникло недавно;

6) нормализация АО у больных с умеренной и тяжелой гипертензией в ответ на монотерапию ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов первого типа к ангиотензину II;

7) умеренная или тяжелая гипертензия у лиц с атеросклерозом (коронар­ним, церебральным, периферийных сосудов);

8) тяжелая гипертензия у лиц с прогрессирующей почечной недостаточностью в ответ на лечение ингибиторами АПФ;

9) злокачественная артериальная гипертензия (ретинопатия с наличием гемо­рагий, экссудатов с оттеком диска зрительного нерва);

10) наличие асимметрии размеров правой и левой почки (по данным УЗД или другого метода исследования).

Методы диагностики реноваскулярной гипертензии . УЗД; цветная долплеровська ультрасонография; сцынтиография почек технецием-99 и гипураном-131 (нормальная сцынтиограмма почек после принятия каптоприлу позволяет исключить гемодинамически значимый стеноз почечной артерии); дигитальна (цифровая) субтракционная (разностная) ангиография (Д8А); почечная ангиография («золотой стандарт»); биохимические тесты, в частности определение активности ренину плазмы периферической крови и через 60 мин после принятия 25 — 50 мг каптоприлу. Повышение АРП больше чем в 2 разы сравнительно с исходным уровнем после принятия каптоприла свидетельствует о патологическом повышении секреции ренину в результате стеноза почечной артерии.

Общие подходы к диагностике артериальной гипертонии

На этапе первичной диагностики необходимо оценить наличие других, чем артериальная гипертония факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наличие и степень повреждения органов-мишеней, выявить осложнения артериальной гипертонии, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Необходимо получить также данные о семейном характере артериальной гипертонии, о наличии сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний почек. Следует установить наличие личностных и психологических особенностей, которые могут влиять на течение артериальной гипертонии, а в дальнейшем – на приверженность пациента к лечению.

Артериальную гипертонию диагностируют при выявлении повышенных цифр систолического артериального давления равных 140 мм рт. ст. или выше и диастолического артериального давления равного или выше 90 мм рт. ст. Измерение артериального давления проводят непрямым аускультативным методом. На основании полученных показателей устанавливается степень повышения артериального давления.

При получении различных значений артериального давления на разных руках в расчет берут более высокие значения и дальнейший контроль, как правило, проводят на руке с максимальным уровнем артериального давления.

При сборе анамнеза и жалоб необходимо определить длительность существования артериальной гипертонии, уровни повышения артериального давления, характер течения заболевания (наличие в анамнезе гипертонических кризов), результаты применявшегося ранее лечения. Важно также получить сведения о ранее проводившемся обследовании, наличии у пациента поражения органов-мишеней, состояний, сочетанных (ассоциированных) с артериальной гипертонией, и сопутствующих заболеваний.

Физикальное обследование должно быть направлено на выявления признаков, свидетельствующих о наличии заболеваний, при которых повышенное артериальное давление носит вторичный характер (в этом случае пересматривают принадлежность больного к данному Протоколу), а также признаков, указывающих на наличие поражения органов-мишеней и сочетанных с артериальной гипертонией заболеваний.

Выявленные при осмотре цианоз, отеки могут являться признаком сердечной недостаточности. Наличие гирсутизма, акне, ожирения, стрий на животе может служить указанием на болезнь или синдром Иценко-Кушинга. Наличия патологической пульсации в области сердца может указывать на аневризму левого желудочка или порока сердца, в области шейных, межреберных артерий – на врожденные аневризмы, коарктацию аорты, болезнь Такаясу, увеличение щитовидной железы – на возможность тиреотоксикоза. Наличие кожных признаков нейрофиброматоза в сочетании с анамнестическими данными о кризовом течении артериальной гипертонии может указывать на наличие феохромоцитомы.

Выявление сниженной пульсации артерий на одной руке или на руках по сравнению с ногами может служить указанием на болезнь или синдром Такаясу, на ногах по сравнению с руками – на коарктацию аорты. Выявление при пальпации увеличенной щитовидной железы или узлов в ней может также свидетельствовать о симптоматическом характере гипертонии. Необходимо проводить пальпацию живота и области почек для выявления опухолевых образований.

Проводят перкуторное определение границ относительной тупости сердца, их расширение влево – косвенно свидетельствует об увеличении размеров сердца — гипертрофии миокарда или дилатации полостей; притупление перкуторного звука над легкими, также как и увеличение размеров печени – о наличии застоя.

Аускультация тонов и выявление шумов над областью сердца может служить указанием на наличие порока сердца, появление III тона – на наличие сердечной недостаточности; наличие шумов над областью сонных, бедренных, подвздошных артерий, над пупочной областью, в проекции почечных артерий может свидетельствовать о симптоматическом характере повышения артериального давления.

Выявление признаков очаговой неврологической симптоматики может свидетельствовать о перенесенном инсульте.

При физикальном обследовании должно выполняться и змерение роста и массы тела пациента, так как наличие ожирения является фактором риска, неблагоприятно влияющим на прогноз (уровень убедительности доказательств В). Индекс массы тела рассчитывают по формуле:

индекс массы тела (кг/м 2 ) = вес пациента (кг) / рост 2 (м)

Нормальный индекс массы тела равен 18,5 – 25,0 кг/м 2 , индекс массы тела равный 25,0-29,9 кг/м 2 свидетельствует об избытке массы тела, более 30,0 кг/м 2 — об ожирении. Необходимо также производить измерение окружности талии и окружности бедер. Особо отмечают неблагоприятное значение абдоминального (андроидного) типа ожирения, который диагностируют при увеличении окружности талии у мужчин более 102 см , у женщин — более 88 см . Абдоминальный тип ожирения рассматривают, как главный признак метаболического синдрома, который увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и сахарного диабета.

Диагноз гипертонического криза может быть поставлен при наличии следующих признаков:

1) относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

2) индивидуально высокий подъем артериального давления;

3) наличие кардиальных (сердцебиение, боли в области сердца), церебральных (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т.д.) и общевегетативных (озноб, дрожь, чувство жара, потливость и др.) симптомов.

Большинством исследователей признается триада характерных симптомов гипертонического криза головная боль, головокружение, тошнота, сочетание которых с повышением артериального давления и устанавливает диагноз. Сочетание внезапного подъема артериального давления с головной болью делают диагноз гипертонического криза вероятным. Наличие других вышеперечисленных жалоб при подъеме до индивидуально высоких цифр делает диагноз гипертонического криза несомненным.

Количественный критерий гипертонического криза – повышение диастолического артериального давления более 120 мм рт. ст., признается практически всеми исследователями, реже, как критерий, указывается систолического артериального давления более 220 (или 210) мм рт. ст. Однако наличие и степень поражения органов-мишеней зачастую не связаны с уровнем повышения артериального давления. Кроме того, увеличение артериального давления всего до цифр/100 мм рт. ст. у лица с исходно нормальным уровнем артериального давления может привести к трагическим последствиям из-за отсутствия механизма адаптации к этому.

При обследовании пациентов с гипертоническим кризом необходимо выяснить, были ли кризы ранее, привычные цифры артериального давления, получает ли пациент базовую гипотензивную терапию и какую (было ли несоблюдение режима приема гипотензивной терапии, отмена препаратов), сопутствующая патология.

Выявляют жалобы пациентов на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, нарушение зрения. Реже пациенты отмечают сердцебиение, колющие, ноющие, жгучие боли в грудной клетке, чувство жара, похолодание конечностей, озноб, дрожь, потливость и другие жалобы.

При физикальном осмотре выявляется гиперемия или бледность кожных покровов (реже).

При аускультации сердца выявляется тахикардия или брадикардия, характерно наличие акцента 2 тона на аорте. Аускультация сосудов проводится также для исключения стеноза почечных артерий и осложнения гипертонического криза — расслаивающей аневризмы аорты, проявляющейся систолическим шумом над основанием сердца, который можно прослушать на спине вдоль позвоночного столба.

Аускультация легких информативна при острой левожелудочковой недостаточности, для которой характерно множество влажных разнокалиберных хрипов.

Выявление признаков, характерных для осложнений гипертонического криза или других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, требует ведения пациента по соответствующему Протоколу ведения больных.

Измерение артериального давления

Для правильного измерения артериального давления следует соблюдать следующие условия:

· подготовка к измерению артериального давления

— измерение следует проводить в покое после 5 минутного отдыха; в случае если процедуре измерения артериального давления предшествовала эмоциональная или физическая нагрузка период отдыха может быть продлен доминут;

— следует обращать внимание на удобное положение больного, отсутствие напряжения руки во время измерения артериального давления;

— в течение 30 минут до измерения артериального давления не следует курить; в течение 60 минут — употреблять напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай);

— перед измерением пациент не должен использовать адреностимуляторы (включая глазные, капли или капли в нос);

· наложение манжеты на плечо

— нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба;

— ширина резиновой части манжеты должна составлять около 2/3 длины плеча, а длина — не менее 3/4 его окружности (для лиц с большой или маленькой окружностью плеча должны быть использованы манжеты большего или меньшего размера, соответственно);

— манжета накладывается так, чтобы она плотно прилегала к плечу, но не сдавливала его (до нагнетания воздуха и начала измерения), что определяется спокойным введением пальца исследователя по манжету;

· измерение артериального давления

— измерение следует проводить в положении сидя, при невозможности – лежа;

— рука пациента во время измерения должна быть расположена таким образом, чтобы манжета находилась на уровне сердца вне зависимости от положения пациента (например, на столе — при измерении в положении сидя, на постели – при измерении в положении лежа);

— после наложения манжеты необходимо пропальпировать пульс на плечевой артерии;

— воздух в манжету накачивают на 20 мм рт.ст. выше уровня систолического артериального давления (при котором исчезает пульс);

— снижать давление воздуха в манжете следует медленно (примерно со скоростью, соответствующей снижению давления 2 мм рт.ст. в секунду).

Уровень артериального давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению. Уровень артериального давления, при котором происходит исчезновение тонов, принимают за диастолическое артериальное давление.

При впервые выявленном повышении артериального давления для более точной оценки его уровня следует выполнить не менее трех измерений на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты. При разнице 8 мм рт.ст. и более в измеряемых параметрах, проводят дополнительные измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимают среднее из 2 последних измерений.

Артериальное давление измеряется с точностью согласно инструкции на применяемый аппарат.

При измерении артериального давления учитывают возможность:

— «Аускультативного провала», то есть периода временного отсутствия звука между 1 и 2 фазами тонов Короткова, который отмечается при высоком систолическом артериальном давлении;

— феномена «бесконечного тона» (тоны выслушиваются до очень низких значений вплоть до нуля), который отмечается при аортальной недостаточности, состояниях с высоким сердечным выбросом, таких как тиреотоксикоз, лихорадка, беременность, анемия, сразу после тяжелой физической нагрузки, у больных на гемодиализе;

— гипердиагностики повышенного артериального давления, при гипертонии «белого халата».

На основании полученных данных устанавливают степень повышения артериального давления:

— Степень 1 – уровень систолического артериального давлениямм рт.ст., диастолического артериального давлениямм рт.ст.;

— Степень 2 – уровень систолического артериального давлениямм рт.ст., диастолического артериального давлениямм рт.ст.;

— Степень 3 – уровень систолического артериального давления равен или выше 180 мм рт.ст., диастолического артериального давления равен или выше 110 мм рт.ст.

Выделяют также изолированную систолическую гипертонию при уровне систолического артериального давления равном или выше 140 мм рт.ст. и диастолического ниже 90 мм рт.ст.

Измерение артериального давления при гипертоническом кризе проводится первоначально на обеих руках и на ногах, а в последствии – каждые 15 – 20 минут на той руке, где цифры артериального давления при первом измерении были выше. Измерения проводятся с целью контроля и коррекции проводимой терапии.

Суточное мониторирование артериального давления проводят с целью определения колебаний артериального давления в течение суток – циркадного (суточного) ритма артериального давления.

Суточное мониторирование артериального давления не является обязательным методом обследования больных с артериальной гипертонией, хотя частота ошибочно поставленных диагнозов артериальной гипертонии при использовании этого метода значительно снижается. Несомненная польза от проведения этого исследования может быть получена в следующих случаях:

— установление наличия гипертонии «белого халата» (выявление высоких цифр артериального давления без признаков поражения органов-мишеней и значительное расхождение в цифрах артериального давления, определенных у врача на приеме и в других более привычных для человека условиях);

— оценка эффективности терапии;

— оценка безопасности терапии (выявление асимптомных эпизодов гипотонии);

— подтверждение гипотонии при наличии клинической симптоматики, характерной для гипотонических состояний;

— выявление ситуационной гипертонии;

— выявление дисфункции автономной нервной системы.

Электрокардиографическое исследование проводится для оценки ритма сердца, наличия гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Отсутствие изменений не исключает диагноза артериальной гипертонии. Выявление нарушений (гипертрофии левого желудочка, ишемии, постинфарктных изменений) увеличивает риск развития осложнений у больных с артериальной гипертонией.

На гипертрофию левого желудочка указывают изменения:

— Корнельского вольтажного индекса — RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).

Для гипертонического криза характерно отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, возможна систолическая перегрузка левого желудочка сердца. Известно, что у 5% пациентов с гипертоническим кризом выявляются ишемические изменения на электрокардиограмме в течение суток. Электрокардиографический контроль является обязательным условием для исключения возможного осложнения гипертонического криза — острого коронарного синдрома.

Эхокардиографическое исследование проводится для оценки структурно-функционального состояния сердца. Выявление гипертрофии левого желудочка, диастолической или систолической дисфункции левого желудочка свидетельствует о наличии у пациента поражения органа-мишени, а при сочетании дисфункции с клиническими признаками сердечной недостаточности – о наличии ассоциированного с гипертонией состояния.

О гипертрофии судят по значению индекса массы миокарда левого желудочка (г/м 2 ), рассчитываемого, как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела.

Формулировка диагноза гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии) включает стадию заболевания: I — при отсутствии поражения органов-мишеней и сочетанных (ассоциированных) заболеваний, II — при наличии поражения органов-мишеней, но в отсутствии сочетанных (ассоциированных) заболеваний и III — при наличии сочетанных (ассоциированных) заболеваний.

Оценка степени риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы проводится с учетом выявленных стратификационных факторов риска, других факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз, наличия поражения органов-мишеней и сочетанных заболеваний, так как повышение артериального давления является лишь одним из факторов, определяющих прогноз у больного.

На поражение органов-мишеней указывают:

— гипертрофия левого желудочка (по данным эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенологических или радионуклеидных методов исследования);

— микроальбуминурия (мг в сутки, альумин/креатининовое соотношение у м > 22 мг/г, у ж > 31 мг/г) , нарушение клубочковой фильтрации, умеренное стойкое повышение уровня креатинина (мкмоль/л для женщин,мкмоль/л для мужчин);

— увеличение толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях более 0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек (в сонных, подвздошных, бедренных коронарных артериях или аорте), выявляемых при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании;

— выявление увеличения скорости распространения пульсовой волны более 12 м/с или снижение лодыжечно-плечевого индекса до 0,9 и менее.

Следует обратить внимание, что в настоящее время генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки не относят к поражению органов-мишений при артериальной гипертонии.

Лечение. Доказано, что возобновление кровотока в почечной ар­терии в 80 % случаев приводит к нормализации АД. При одностороннем ограниченном атеросклерозе почечной артерии лучший результат дает балонная ангиопластика (вероятность повторного стеноза составляет 25 %). При распространенном двустороннем стенозировании лучшим является хирургическое лечение. В случае фиброзно-мышечной дисплазии методом выбора является баллонная ангиопластика.

Медикаментозное лечение: антагонисты кальция + бета-адреноблокатори + диуретические средства. Ингибиторы АПФ при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки могут вызывать острую почечную недостаточность, потому при этой форме симптоматической артериальной гипертензии они не применяются. Длительное медикаментозное лечение назначают, когда есть противопоказание к ангиопластике или при ее неэффективности. При этом каждых 3 — 6 мес необходимо исследовать функцию и размеры почек.

Дифференцируют синдром Конна со вторичным альдостеронизмом. Он встречается при реноваскулярний гипертензии, гипертензии у женщин, которые принимают контрацептивные препараты (эстроген-прогестиновые), синдроме злокачественной артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, цирозе печени. При всех этих заболеваниях активность ренину в плазме крови повышена. Рядом с гипокалиемией обнаруживают гипонатриємию.

Диагноз верифицируют за результатами определения суточной экскреции альдостерона, натрия, кортизола, рениновой активности плазмы крови в вертикальном положении больного, уровня калия (сниженный) и натрия (повышенный) в плазме крови. Перед этими исследованиями отменяют диуретические средства, пополняют запасы калия в организме, стремясь снизить уровень его в крови к нормальным показателям (на протяжении недель и месяцов). Назначают диету с высоким содержанием натрия или вводят его внутривенно в виде изотонического раствора натрия хлорида ( 2 л за 6 час). Первичный альдостеронизм диагностируют (при условии, что исключен синдром Иценко—Кушинга), если содержание альдостерону в моче значительно повышено (на фоне высокого употребления натрия) или когда уровень альдостерону в сыворотке крови в положении, лежа после внутришньовенного введения изотонического раствора натрия хлорида превышает 10 — 20 нг/дл. Это свидетельствует об отсутствии торможения выбросов альдостерону.

Для дифференциальной диагностики аденомы и двусторонних гиперплазии надпочечников используют компьютерную томографию. Если исследование неинформативно, прибегают к ядерно-магнитнорезонансной томографии или сцынтиографии надпочечников йодвместимымы производными холестерина. Если диагноз неясен, выполняют двустороннюю катетеризацию вен надпочечников (если уровень альдостерону у крови, полученной из одной из вен, отличается меньше чем в 2 разы, — диагноз гиперплазии вероятен).

Лечения двусторонней гиперплазии надпочечников проводят калийсберегаючими диуретиками, антагонистами альдостерону — спиронолактоном, верошпироном, в сочетании с антагонистами кальция.

В случае аденомы надпочечников проводят предоперационный курс лечения спиронолактоном с последующей резекцией опухоли. Ви­здоровление наступает в 70 % больных, в 25 % больных артериальная гипертензия сохраняется и требует медикаментозного лечения.

Болезнь Иценко—Кушинга . Болезнь Иценко — Кушинга возникает в результате гиперпродукции кортикотропин-рилизинг-гормона в гипоталамо-гипофизарний системе и АКТГ в гипофизе, который приводит к двусторонней дифузной гиперплазии коркового вещества надпочечников и повышенного синтеза кортизолу. Аналогичное состояние возникает в случае базофильноклеточной аденомы передней частицы гипофиза.

Синдром Иценко—Кушинга также обусловлен повышением содержания кортизолу. Различают два варианта этого синдрома. При первом, первинно-надпочечным, усиление синтеза кортизолу связано или с опухолью коркового вещества одного из надпочечников (аденома, аде­нокарцинома — кортикостерома), или с двусторонним аденоматозом коркового вещества надпочечников. За счет усиленного образования кортизолу синтез АКТГ подавляется.

Второй вариант синдрома Иценко — Кушинга часто называют эктопированным АКТГ-синдромом. Гиперплазия коркового вещества надпочечников за­лоз в этих случаях предопределена стимуляцией АКТГ-подобными пептидами, которые производятся вненадпочечниковыми опухолями (бронхов, легких, матки, слюнных, поджелудочной, щитовидной, предстательной желез.

Клиническая картина обычно развивается постепенно, лишь при опухолях надпочечников она быстро прогрессирует. Лицо становится круглым («луновидным») с ярко цианотической расцветкой кожи. У женщин появляются усы, борода, бакенбарды; усиливается оволосение подмышечных ямок, подчревного участка, молочных желез (гипертрихоз). На лице, спине, груди много угрей, на голенях много кровоподтеков, петехий. Постепенно развивается ожирение с подавляющим откладыванием жира на шее («шея бизона»), туловище, плечах, бедрах, животе. При этом голени и предплечье остается худым и тонким. Кожа сухая и атрофич­ная, с мраморным рисунком. На бедрах и животе появляются атрофические полосы красно — фиолетовой расцветки ( striae rubrae ). Больные вигледят анемическими, мышечная сила прогрессивно снижается, становятся меньше в росте (остеопороз).

Дифференциальная диагностика первично надпочечного синдрома Иценко — Кушинга и болезни Иценко—Кушинга сложная. Определяют степень угнетения дексаметазоном экскреции с мочой 17-ОКС, какой больной принимает на протяжении 3 суток по 0,2 мг 4 разы в день. При болезни Иценко — Кушинга экскреция 17-ОКС снижается на 50 % и больше на 3-тю сутку, которые свидетельствуют о связи гиперкортизолизма с нарушением функции гипоталамо-гипофизарно ї системы.

Более информативным для дифференциальной диагностики синдрома Иценко—Кушинга, болезни Иценко—Кушинга и эктопированного АКТГ-синдрома является определение базального уровня АКТГ в плазме крови. У больных с опухолями надпочечников концентрация АКТГ очень низкая, а при болезни Иценко — Кушинга или эктопированному АКТГ-синдроме она повышена.

Диагноз подтверждают с помощью компьютерной, ядерный-магнитно-резонансной томографии, сцинтиографии и почечной ангиографии.

Лечение болезни Иценко — Кушинга в основном хирургическое (удалення надпочечников) с последующей пожызнено заместительной терапией (50 мг кортизону ацетата или 10 мг преднизолона ежедневно). В тех случаях, когда аденома гипофиза вызывает расширение турецкого седла, используют рентгеноизлучение и хирургическую гипофизектомию. При опухолях надпочечников и эктопическом АКТГ-синдроме проводять хирургическое удаление новообразований. Используют также препараты, которые блокируют синтез кортизолу (хлодитан, резерпин).

Феохромоцитома. Это опухоль мозгового вещества надпочечников и вненадпочечниковой хромафинной ткани (параганглиома), которые синтезируют катехоламины. Сродними феохромоцитомам и параганглиомам есть нейробластомы и ганглионейромы, которые также могут синтезировать катехоламины.

В 75 % случаев феохромоцитома возникает в одном из надпочечников, чаще в правом, в 10 % случаев она локализуется в обеих железах. В остальных 15 % случаев опухоль находится за пределами надпочечниковых желез. Лишь 10 % этих опухолей является злокачественными.

Основным признаком феохромоцитомы является артериальная гипертензия в результате избыточных выбросов в кровь катехоламинов. Гемодинамические изменения при феохромоцитоме сложны: происходит стимуляция катехоламинами β- адренорецепторов сердца, в результате чего увеличивается МОС; норадреналин влияет на α-адренорецептори резистивных сосудов, что резко повышает ЭПСС. Собственно, потому и уменьшается ОЦК при феохромоцитоме.

Другие причины вторичной артериальной гипертензии .

Использование пероральних контрацептивов. Отдельные авторы считают, что использование таблетированных пероральных контрацептивов является самой частой причиной симптоматической артериальной гипертензии у женщин. Механизм возникновения артериальной гипертензии заключается в задержке натрия и жидкости, а также в увеличении ОЦК в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В отдельных случаях принятие пероральных контрацептивов вызывает злокачественную гипертензию. Если в женщины на фоне принятия пероральних контрацептивов возникает артериальная гипертензия, нужно рекомендировать прекратить их использование. Уровень АД нормализуется по большей части на протяжении нескольких месяцов. Если нет альтернативы пероральным контрацептивам, у женщины повышенное АД, его нужно снижать медика­ментозными и немедикаментозными методами. Патогенетически обусловленым является применение комбинации тиазидный диуретик + спиронолактон.

Источник: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/vnutrmed2/lectures_stud/ru/med/lik/ptn/%D0%92%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8F%D1%8F%20%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0/5%20%D0%BA%D1%83%D1%80%D1%81/05.%20%D0%92%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D0%B8.htm

This article was written by admin

×